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Solicitud de cancelación / Cambio de dirección

IMA Client Cancellation_Spanish / Solicitud de cancelación - Cambio de dirección (1)

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SOLICITUD DE CANCELACIÓN - Parte 1

Este es un formulario de dos partes. La Parte #1 es la Solicitud de Cancelación. La parte #2 (Después de la parte #1 de este formulario) es el Consentimiento de Cancelación. Ambas partes deben estar completas.

FECHA En la que solicita que su cobertura sea CANCELADA(Requerido)

Nombre(Requerido)

Nombre Apellido

Correo Electrónico(Requerido)

Ingrese correo electrónico Confirmar correo electrónico

Compañía del Plan de Seguro(Requerido)

Motivo de la Cancelación(Requerido)

Otras Coberturas - Trabajo

Otras Coberturas - Medicaid

Otras Coberturas - Medicare

Otras Coberturas - Otras

Mudanza

Otro Motivo de Cancelación

Si seleccionó "OTRO" motivo de cancelación, describa cuál es ese motivo(Requerido)

Consentimiento de cancelación(Requerido)

Acepto la siguiente política de cancelación: Acuerdo de firma digital: al firmar digitalmente esta solicitud de cancelación, indico que he leído y entiendo esta política de cancelación. Por la presente solicito la terminación del programa de acuerdo con los términos y condiciones de cancelación. Entiendo que renuncio a todos los derechos y disposiciones y libero a Insurance Marketplace Advisors, Inc. (IMA) de toda responsabilidad financiera relacionada con este acuerdo. Todas las cancelaciones son definitivas y la cobertura no se puede restablecer por ningún motivo según la compañía de seguros.

He leído, entiendo y doy mi consentimiento al párrafo anterior.

Firma del contacto principal(Requerido)

Este campo le permite firmar este formulario con el mouse si está en una computadora de escritorio o portátil; o con el dedo si estás en una tablet o teléfono móvil.

CONSENTIMIENTO DEL CLIENTE - Parte 2

Nombre(Requerido)

Nombre Appellido

Autorizació(Requerido)

Yo, la persona antes mencionada, doy mi permiso a Insurance Marketplace Advisors, Inc. (IMA) para actuar como agente/corredor de seguros de salud con licencia para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado que se ofrece en el Mercado facilitado por el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al Agente autorizado mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes: 1. Búsqueda de una aplicación de Marketplace existente. 2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado. 3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o 4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado. Entiendo que el agente con licencia no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún otro propósito que no sea el mencionado anteriormente. El agente con licencia se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y usar mi PII para los fines establecidos anteriormente. Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente autorizado más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece vigente por 36 meses o hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento por escrito.

He leído, entiendo y doy mi consentimiento al párrafo anterior.

Información de contacto del contacto principal del hogar y/o representante autorizado(Requerido)

Nombre Apellido

Dirección de correo electrónico(Requerido)

Ingrese correo electrónico Confirmar correo electrónico

Número de teléfono(Requerido)

SELECCIONE a quién enviar el formulario (SELECCIONE UN NOMBRE DE ESTA LISTA):(Requerido)

Victor Garcia

Sandra Garcia

Firma del contacto principal(Requerido)

Este campo le permite firmar este formulario con el mouse si está en una computadora de escritorio o portátil; o con el dedo si estás en una tablet o teléfono móvil.

Información administrativa: no cambiar

Fecha Solicitud de cancelación y formulario de consentimiento de cancelación que se completa/firma SE INGRESARÁ AUTOMÁTICAMENTE(Requerido)

Información del agente de ventas - No cambies(Requerido)

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