Yo, la persona antes mencionada, doy mi permiso a Access One Insurance (AOI) para actuar como agente/corredor de seguros de salud con licencia para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado que se ofrece en el Mercado facilitado por el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al Agente autorizado mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

1. Búsqueda de una aplicación de Marketplace existente.
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado.
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el agente con licencia no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún otro propósito que no sea el mencionado anteriormente. El agente con licencia se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y usar mi PII para los fines establecidos anteriormente. Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente autorizado más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción.

Entiendo que mi consentimiento permanece vigente por 36 meses o hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento por escrito.